保障のQ&A

A2. 2回以上入院され、それらの入院を継続した1回の入院とみなす場合のお支払いは、以下をご参照ください。

病気(例:胃かいよう)で6日間入院後、退院日から80日後に病気(例:肺炎)で7日間入院された場合(それぞれの入院の退院日に請求された場合)

直前の疾病入院給付金が支払われる入院の退院日の翌日からその日を含めて90日以内に、疾病入院給付金のお支払理由に該当する入院を開始されたときは、継続した1回の入院としてお取り扱いします。
継続した1回の入院における入院日数が通算して10日に達するまでに請求された場合は、10日分の入院給付金をお支払いします。
その後、継続した1回の入院における入院日数が通算して11日以上となった場合には、11日目以降の入院日数分を追加でお支払いします。

• ＊
  上記の事例は入院状況などによってお取扱いが異なる場合があります。

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A3. 一部の給付金などのがんによる保障^※2を除き、責任開始期前に発病した疾病でも、責任開始期以後にその症状が悪化したことにより、入院などの必要が生じたときは保障の対象となります。ただし、責任開始期前に医師からその入院などをすすめられていたときは保障の対象となりません。

手術給付金の例：椎間板ヘルニアの持病のある被保険者の場合

• ＊
  一部の給付金などのがんによる保障^※2について、がん責任開始日以後に所定の理由に該当したときは保障の対象となります。詳細は、Q12・A12をご参照ください。

• ※2
  がん診断給付金の保障、がん一時給付金の保障および限定告知型特定３疾病保険料払込免除特約のがんによる保障

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A4. 病院の領収証等でご確認できます。

• ＊
  上記の領収証はひとつの例であり、病院によって様式が異なる場合があります。

ポイント1

公的医療保険制度対象手術を保障(一部対象外となる手術があります。)

新メディフィットRe〈リリーフ〉では扁桃腺手術・乳腺良性腫瘍手術・抜釘術等の公的医療保険制度対象手術は保障の対象となります。

手術給付金のお支払いの対象外となる手術

• 傷の処理(創傷処理、デブリードマン)
• 切開術(皮膚、鼓膜)
• 抜歯手術
• 骨、軟骨または関節の非観血的または徒手的な整復術、整復固定術および授動術
  [例:脱臼を正常な状態に戻す手術]
• 異物除去(外耳、鼻腔内)
• 鼻焼灼術(鼻粘膜、下甲介粘膜)および高周波電気凝固法による鼻甲介切除術
  [例:アレルギー性鼻炎の治療のために行われる手術]
• 魚の目、タコ手術(鶏眼・胼胝切除術)
• 涙点プラグ挿入術および涙点閉鎖術

ポイント2

手術給付金

領収証の「手術」欄に診療報酬点数または金額が表示されていれば保障の対象となります。(一部対象外となる手術があります。)

• ＊
  一部の手術は「手術」欄に診療報酬点数または金額が表示されないことがありますので、領収証とともに発行される「診療明細書」をご参照いただくか、医療機関にご確認ください。

放射線治療給付金

領収証の「放射線治療」欄に診療報酬点数または金額が表示されていれば保障の対象となります。

• ＊
  記載の内容は2024年5月時点の制度によります。

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A5. 1か月間に一定限度額以上の自己負担金が発生した場合に、高額療養費として支給を受けることができる制度です。同一月内の診療であることなどの条件があります。

• ＊
  高額療養費制度については「厚生労働省ホームページ」よりメディケア生命作成
• ＊
  記載の内容は2024年5月時点の制度によります。今後、制度の変更に伴い、記載の内容が変わることがあります。

• ＊
  上記治療費は、2023年10月時点の薬価をもとにメディケア生命が試算したものであり、薬剤料のみの金額です。
  70歳未満・年収約370万円～約770万円(標準報酬月額28万円～50万円)の場合。
  直近の12か月間にすでに3月以上高額療養費の支給を受けている場合には自己負担限度額が4万4,400円になります。

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A6. 欧州医薬品庁(EMA)または米国食品医薬品局(FDA)では承認されているものの、日本では未承認または適応外^※3となる抗がん剤・ホルモン剤のことです。

限定告知型抗がん剤治療特約の保障範囲

• ※3
  すでに日本で承認されている薬剤を、承認された適応症などの範囲外で使用することです。薬剤はがんの種類ごとに承認されます。たとえば、日本で肺がんの承認を受けている薬剤を胃がんで使用する場合、日本では範囲外になります。ただし、その薬剤が欧米で胃がんの承認を受けている場合は、保険適用外での使用となりますが、限定告知型抗がん剤治療特約の自由診療抗がん剤治療給付金のお支払いの対象となります。

欧米で承認されている抗がん剤

欧米で承認されているが、日本では未承認または適応外であるがん領域の医薬品の種類

• ＊
  国立がん研究センター｢国内で薬機法上未承認・適応外である医薬品・適応のリスト｣(2023年3月31日時点のデータ)よりメディケア生命算出

• ※4
  日本ではまだ承認されていない薬剤のことです。
• ※5
  すでに日本で承認されているが、承認された適応症などの範囲外で使用する薬剤のことです。

• ＊
  支払対象薬剤は、「医薬品ナビ」をご確認ください。

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A7.遺伝子パネル検査とは、がん組織や血液を用いて多数の遺伝子を調べ、がん治療に有効な候補薬があるかどうかを調べる検査です。
遺伝子パネル検査では、原因となる遺伝子を特定して、より効果の高い治療薬を選択することが可能です。
遺伝子パネル検査で治療の候補となる抗がん剤が見つかる場合もありますが、未承認薬または適応外薬となることもあります。
この未承認薬･適応外薬を使用する際に、患者申出療養制度を活用することが考えられます。

遺伝子パネル検査により候補薬が確定するまでの流れ

未承認薬・適応外薬の費用(1か月あたり)

未承認薬･適応外薬を自由診療で使用する場合は、全額自費診療となるため、１か月あたりの薬剤費用は高額になります。
患者申出療養として利用すれば、限定告知型先進医療・患者申出療養特約(24)から技術料相当額(自己負担額)が支払われるので安心です。

• ＊
  国立がん研究センター「国内で薬機法上未承認・適応外である医薬品・適応のリスト」(2023年3月31日時点のデータ)よりメディケア生命算出
• ＊
  このデータは独立行政法人医薬品医療機器総合機構が公開している未承認薬データベースをもとに、国立がん研究センターが米国あるいは欧州の承認情報を追加して作成したリストからメディケア生命が算出したものであり、遺伝子パネル検査で候補となった薬剤に限ったものではありません。

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A8. 抗がん剤治療給付金および自由診療抗がん剤治療給付金のお支払いは、それぞれ同一の月で1回を限度としています。
具体的なお支払いのケースは、以下をご参照ください。

同一の月に抗がん剤治療を複数回受けられた場合

ケース1 異なる給付金の場合(抗がん剤治療給付金と自由診療抗がん剤治療給付金の場合)

抗がん剤治療①と自由診療抗がん剤治療①のいずれもお受け取りいただけます。

ケース2 同一の給付金の場合(例は抗がん剤治療給付金と抗がん剤治療給付金の場合)

抗がん剤治療①がお支払いの対象となるため、同一の月にある抗がん剤治療②はお受け取りいただけません。

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A9. 同一の月に複数月分の抗がん剤を処方されても、給付金のお支払いは1か月分(処方月分)のみとなります。

4月に5月分も含めて2か月分の抗がん剤を処方されていますが、5月に新たに抗がん剤を処方されていないことから、4月分(処方月分)のみをお受け取りいただけます(5月分はお受け取りいただけません)。

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A10. お支払いの対象となります。
入院中に、注射や点滴などによって所定の抗がん剤を投与された場合や飲み薬などの所定の抗がん剤を処方された場合でも、お支払いの対象となります。
病院発行の「診療明細書」などで薬剤名をご確認いただけます。

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A11. いいえ、請求の都度提出する必要はありません。
初回のご請求の際には診断書の提出が必要になりますが、2回目以降のご請求の際にはメディケア生命所定の条件により、診断書に代えて病院から発行される「診療明細書」や薬局から発行される「調剤明細書」などの“薬剤名が確認できる書類”により請求することができます。

• ＊
  提出書類などの詳細はメディケア生命までお問い合わせください。

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A12. 責任開始日の5年前の応当日の翌日から、がん責任開始日の前日までの間にがんと診断確定されていない場合、がん責任開始日以後に診断確定されたがんは保障の対象となります。

加入前にがんと診断確定(①)されていたが、責任開始日の5年前の応当日以前に完治しており、がん責任開始日以後に新たにがんと診断確定(②)されたケース

• ＊
  告知時において過去5年以内に、がんで「医師の診察・検査・治療・投薬をうけたこと」がある場合などは、新メディフィットRe〈リリーフ〉にご加入できません。

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A13. 前回のがん診断給付金のお支払理由に該当されたときから1年経過後に、以下のいずれかに該当された場合、がん診断給付金をお受け取りいただけます。

• 新たながんと診断確定されたとき(再発・転移を含む)(Ⅰ型・Ⅱ型)
• がんにより、入院をされたとき(入院を継続されているときを含む)(Ⅰ型・Ⅱ型)
• がんにより、所定の通院をされたとき(Ⅱ型)
• がん性疼痛等の緩和のため、所定の緩和ケアを受けられたとき(Ⅱ型)

<限定告知型がん診断特約 ：Ⅱ型　がん診断給付金額50万円を選択された場合>

• ＊
  限定告知型特定３疾病一時給付特約のがん一時給付金のお支払理由は限定告知型がん診断特約と同一のため、お支払いイメージについても同様です。
  <限定告知型特定３疾病一時給付特約 ：Ⅱ型 基本給付金額50万円を選択された場合>

ケース1 診断確定されたがんが治癒した後、初回の診断確定から1年後の応当日以後に新たながんと診断確定されたとき

ケース2 初回のがんの診断確定から1年後の応当日に、診断確定されたがんの治療のため、入院を継続されているとき

ケース3初回のがんの診断確定から1年後の応当日以後に、通院で抗がん剤治療(ホルモン剤以外)を受けられたとき

ケース4初回のがんの診断確定から1年後の応当日以後に、通院でホルモン剤のみによる治療を受けられたとき

• ＊
  ケース3とケース4が重複する場合(抗がん剤治療とホルモン剤治療のいずれも受けられた場合)は､2回目のがん診断給付金をお受け取りいただけます。

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A14. 不慮の事故とは、「急激かつ偶発的な外来の事故」のことをいいます。

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A15. 次のような場合は、免責事由に該当するため支払われません。

• 犯罪行為によるケガ
• 泥酔の状態を原因とするケガ
• むちうち症、腰痛などで他覚所見のないもの　など

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