保障のQ&A

A2. 2回以上入院され、それらの入院を継続した1回の入院とみなす場合のお支払いは、以下をご参照ください。

病気(例:胃かいよう)で6日間入院後、退院日から80日後に病気(例:肺炎)で7日間入院された場合(それぞれの入院の退院日に請求された場合)

直前の疾病入院給付金が支払われる入院の退院日の翌日からその日を含めて90日以内に、疾病入院給付金のお支払理由に該当する入院を開始されたときは、継続した1回の入院としてお取り扱いします。
継続した1回の入院における入院日数が通算して10日に達するまでに請求された場合は、10日分の入院給付金をお支払いします。
その後、継続した1回の入院における入院日数が通算して11日以上となった場合には、11日目以降の入院日数分を追加でお支払いします。

• ＊
  上記の事例は入院状況などによってお取扱いが異なる場合があります。

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A3. 病院の領収証等でご確認できます。

• ＊
  上記の領収証はひとつの例であり、病院によって様式が異なる場合があります。

ポイント1

公的医療保険制度対象手術を保障(一部対象外となる手術があります。)

新メディフィットＡ〈エース〉では扁桃腺手術・乳腺良性腫瘍手術・抜釘術等の公的医療保険制度対象手術は保障の対象となります。

手術給付金のお支払いの対象外となる手術

• 傷の処理(創傷処理、デブリードマン)
• 切開術(皮膚、鼓膜)
• 抜歯手術
• 骨、軟骨または関節の非観血的または徒手的な整復術、整復固定術および授動術
  [例:脱臼を正常な状態に戻す手術]
• 異物除去(外耳、鼻腔内)
• 鼻焼灼術(鼻粘膜、下甲介粘膜)および高周波電気凝固法による鼻甲介切除術
  [例:アレルギー性鼻炎の治療のために行われる手術]
• 皮膚腫瘍または皮下腫瘍の摘出術、魚の目・タコ手術(鶏眼・胼胝切除術)
• 涙点プラグ挿入術および涙点閉鎖術

ポイント2

手術給付金

領収証の「手術」欄に診療報酬点数または金額が表示されていれば保障の対象となります。(一部対象外となる手術があります。)

• ＊
  一部の手術は「手術」欄に診療報酬点数または金額が表示されないことがありますので、領収証とともに発行される「診療明細書」をご参照いただくか、医療機関にご確認ください。

放射線治療給付金

領収証の「放射線治療」欄に診療報酬点数または金額が表示されていれば保障の対象となります。

• ＊
  記載の内容は2025年2月時点の制度によります。

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A4. 1か月間に一定限度額以上の自己負担金が発生した場合に、高額療養費として支給を受けることができる制度です。同一月内の診療であることなどの条件があります。

• ＊
  高額療養費制度については「厚生労働省ホームページ」よりメディケア生命作成
• ＊
  記載の内容は2025年2月時点の制度によります。今後、制度の変更に伴い、記載の内容が変わることがあります。

• ＊
  上記治療費は、2024年6月時点の薬価をもとにメディケア生命が試算したものであり、薬剤料のみの金額です。
  70歳未満・年収約370万円～約770万円(標準報酬月額28万円～50万円)の場合。
  直近の12か月間にすでに3月以上高額療養費の支給を受けている場合には自己負担限度額が4万4,400円になります。

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A5. 公的医療保険制度における各種療養の概要と、一般的な自由診療については、以下をご参照ください。

• ＊
  記載の内容は2025年2月時点の制度によります。今後、制度の変更に伴い記載の内容が変わることがあります。

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A6. 以下のような違いがあります。
先進医療・患者申出療養特約(21)とがん自由診療特約をセットで付加することで高額になることもある治療にもそれぞれ備えることができます。
最新の治療の中には、公的医療保険制度の給付対象とならないものもあります。

• ※3
  年齢や所得によって異なります。高額療養費制度の対象となります。
• ※4
  メディケア生命所定のお支払理由に該当した場合に給付対象となります。
• ※5
  がんを原因として、メディケア生命所定のお支払理由に該当した場合に給付対象となります。「遺伝子パネル検査」「差額ベッド代」「先進医療･患者申出療養による療養」など､がん自由診療給付金をお支払いできない費用があります。
• ※6
  1つの診療計画にもとづく療養について3,000万円をお支払限度とします。

• ＊
  記載の内容は2025年2月時点の制度によります。今後、制度の変更に伴い、記載の内容が変わることがあります。
• ＊
  先進医療・患者申出療養特約(21)について、療養を受けられた日現在において、先進医療または患者申出療養に該当しないときはお支払いできません。
• ＊
  がん自由診療特約について、お支払いの対象となる評価療養および自由診療は、療養を受けられた時点において、所定の要件を満たす療養とします。
• ＊
  先進医療、患者申出療養、評価療養(先進医療は除く)、自由診療についてはQ5・A5をご覧ください。

先進医療や患者申出療養の治療内容によっては、高額な医療費がかかります。

• ＊
  厚生労働省「【先進医療A】令和5年6月30日時点における先進医療に係る費用 令和5年度実績報告(令和4年7月1日～令和5年6月30日)」「先進医療の各技術の概要」｢令和5年(令和4年7月1日～令和5年6月30日)の患者申出療養の費用｣より
• ＊
  重粒子線治療や陽子線治療は、治療する部位によって公的医療保険制度の給付対象となるものがあります。
• ＊
  記載の技術は2024年9月25日現在のものであり、今後厚生労働大臣の定める先進医療または患者申出療養に該当しなくなる可能性があります。

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A7. 遺伝子パネル検査とは、がん組織や血液を用いて多数の遺伝子を調べ、がん治療に有効な候補薬があるかどうかを調べる検査です。
遺伝子パネル検査では、原因となる遺伝子を特定して、より効果の高い治療薬を選択することが可能です。
遺伝子パネル検査で治療の候補となる薬剤が見つかる場合もありますが、未承認薬または適応外薬となることもあります。
この未承認薬･適応外薬を使用する際に、患者申出療養制度や自由診療を活用することが考えられます。

遺伝子パネル検査により候補薬が確定するまでの流れ

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A8. 付加される特約により異なります。詳細は、以下をご参照ください。

女性医療特約(20)の乳房手術による女性特定手術給付金の保障、特定３疾病保険料払込免除特約(25)およびがん・介護保険料払込免除特約のがんによる保障

責任開始期以後がん責任開始日前にがんと診断確定されていた場合、無効のお申出がないときは特約が継続しますが、その後、新たにがんと診断確定されても、継続した特約の乳房手術による女性特定手術給付金および乳房再建術給付金はお支払いせず、または保険料のお払込みを免除しません。

• ＊
  告知義務違反・重大事由による解除の場合は、無効をお申し出いただくことはできません。

特定３疾病一時給付特約(25)のがん一時給付金の保障、がん診断特約(25)の保障

責任開始期以後がん責任開始日前にがんと診断確定された場合、初回のがん一時給付金およびがん診断給付金のお支払いはできませんが、その後もこれらの特約は継続し、がんと診断確定された日の１年後の応当日以後に以下のいずれかのお支払理由に該当された場合は、お支払いします。

• 新たながんと診断確定されたとき(再発・転移を含む)(Ⅰ型・Ⅱ型)
• がんにより、入院をされたとき(入院を継続されているときを含む)(Ⅰ型・Ⅱ型)
• がんにより、所定の通院をされたとき(Ⅱ型)
• がん性疼痛等の緩和のため、所定の緩和ケアを受けられたとき(Ⅱ型)

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A9. 前回のがん診断給付金のお支払理由に該当されたときから1年経過後に、以下のいずれかに該当された場合、がん診断給付金をお受け取りいただけます。

• 新たながんと診断確定されたとき(再発・転移を含む)(Ⅰ型・Ⅱ型)
• がんにより、入院をされたとき(入院を継続されているときを含む)(Ⅰ型・Ⅱ型)
• がんにより、所定の通院をされたとき(Ⅱ型)
• がん性疼痛等の緩和のため、所定の緩和ケアを受けられたとき(Ⅱ型)

<がん診断特約(25)：Ⅱ型 がん診断給付金額50万円を選択された場合>

• ＊
  特定３疾病一時給付特約(25)のがん一時給付金のお支払理由はがん診断特約(25)と同一のため、お支払イメージについても同様です。
  <特定３疾病一時給付特約(25)：Ⅱ型 基本給付金額50万円を選択された場合>

ケース1 診断確定されたがんが治癒した後、初回の診断確定から1年後の応当日以後に新たながんと診断確定されたとき

ケース2 初回のがんの診断確定から1年後の応当日に、診断確定されたがんの治療のため、入院を継続されているとき

ケース3 初回のがんの診断確定から1年後の応当日以後に、通院で抗がん剤治療(ホルモン剤以外)を受けられたとき

ケース4 初回のがんの診断確定から1年後の応当日以後に、通院でホルモン剤のみによる治療を受けられたとき

• ＊
  ケース3とケース4が重複する場合(抗がん剤治療とホルモン剤治療のいずれも受けられた場合)は､2回目のがん診断給付金をお受け取りいただけます。

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A10. 抗がん剤治療給付金、自由診療抗がん剤治療給付金および特定薬剤治療給付金のお支払いは、それぞれ同一の月で1回を限度としています。
具体的なお支払いのケースは、以下をご参照ください。

同一の月に薬剤治療を複数回受けられた場合

ケース1 異なる給付金の場合(抗がん剤治療給付金と特定薬剤治療給付金の場合)

抗がん剤治療①と特定薬剤治療①のいずれもお受け取りいただけます。

ケース2 同一の給付金の場合(例は抗がん剤治療給付金と抗がん剤治療給付金の場合)

抗がん剤治療①がお支払いの対象となるため、同一の月にある抗がん剤治療②はお受け取りいただけません。

ケース3 同一の種類の給付金の場合で、薬剤治療の原因となる疾病が異なる場合(心疾患と脳血管疾患の場合)

心疾患による特定薬剤治療①がお支払いの対象となるため、同一の月にある脳血管疾患による特定薬剤治療②はお受け取りいただけません。

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A11. 同一の月に複数月分の薬剤を処方されても、給付金のお支払いは1か月分(処方月分)のみとなります。

4月に5月分も含めて2か月分の薬剤を処方されていますが、5月に新たに薬剤を処方されていないことから、4月分(処方月分)のみをお受け取りいただけます(5月分はお受け取りいただけません)。

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A12. お支払いの対象となります。
入院中に、注射や点滴などによって所定の薬剤を投与された場合や飲み薬などの所定の薬剤を処方された場合でも、お支払いの対象となります。
病院発行の「診療明細書」などで薬剤名をご確認いただけます。

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A13. いいえ、請求の都度提出する必要はありません。
初回のご請求の際には診断書の提出が必要になりますが、2回目以降のご請求の際にはメディケア生命所定の条件により、診断書に代えて病院から発行される「診療明細書」や薬局から発行される「調剤明細書」などの“薬剤名が確認できる書類”により請求することができます。

• ＊
  提出書類などの詳細はメディケア生命までお問い合わせください。

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A14. 以下のような違いがあります。

• ※7
  妊娠または分娩を原因として特定女性疾病を発病したときはお支払いの対象となりません。
  月経異常(月経困難症、月経前症候群等)、女性不妊症、更年期障害、子宮頚(部)びらん、異常出血のみの場合、などはお支払いの対象となりません。ただし、特定女性疾病を原因とする場合はお支払いの対象となる場合があります。

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A15. 以下のような違いがあります。

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A16. 不慮の事故とは、「急激かつ偶発的な外来の事故」のことをいいます。

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A17. 次のような場合は、免責事由に該当するため支払われません。

• 犯罪行為によるケガ
• 泥酔の状態を原因とするケガ
• むちうち症、腰痛などで他覚所見のないもの　など

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A18. それぞれのケースは、以下をご参照ください。

Ⅰ型を選択された場合

ケース1 病気(例：肺がん)で15日間入院し、退院日の翌日から病気(例：肺がん)により在宅療養を15日間された場合

入院と同一の原因により退院日当日または翌日から在宅療養を開始された場合、その入院と在宅療養は継続した入院・在宅療養状態に該当します。

このケースでは肺がんによる入院と在宅療養の日数が継続して30日間に達しているため、継続入院・在宅療養収入サポート給付金をお受け取りいただけます。

ケース2 病気(例：肺がん)で15日間入院し、退院後20日間経過してから病気(例：肺がん)による在宅療養を15日間された場合

入院と同一の原因により在宅療養を開始したが、開始日が退院日当日または翌日ではない場合、その入院と在宅療養は継続した入院・在宅療養状態に該当しません。

このケースでは肺がんによる入院と在宅療養の日数は合計30日間ですが、それらが継続していないため、継続入院・在宅療養収入サポート給付金をお受け取りいただけません。

ケース3 病気(例：肺がん)で15日間入院し、退院後20日間経過してから病気(例：肺がん)による在宅療養を30日間された場合

入院と同一の原因により退院日の翌日から180日以内に開始した在宅療養は入院・在宅療養状態に該当します。

このケースでは肺がんによる入院の退院日の翌日から20日後に開始した肺がんによる在宅療養の日数が、継続して30日に達しているため、継続入院・在宅療養収入サポート給付金をお受け取りいただけます。

ケース4 病気(例：肺がん)で30日間入院し、退院日の翌日から病気(例：肺がん)による在宅療養を300日間された場合

1回目の給付

入院が30日間継続した場合、入院・在宅療養状態に該当し、継続入院・在宅療養収入サポート給付金をお受け取りいただけます。

2回目の給付

給付金対象期間満了の日以前に開始した入院・在宅療養状態が満了日以後も継続した場合、満了日の翌日に新たな入院・在宅療養状態に該当したものとみなします。

<2回目の給付について>
このケースでは直近の給付金対象期間満了日の翌日から肺がんによる在宅療養の日数が継続して30日間に達しているため、2回目も給付金をお受け取りいただけます。

• ＊
  給付金対象期間とは、継続入院・在宅療養収入サポート給付金のお支払理由に該当した日からその5か月後の応当日(応当日がないときは、その月の末日とします。)までの期間のことをいいます。
• ＊
  特定入院・在宅療養状態も、同様の取扱いとなります。

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A19. 会社員・公務員等の方が、病気やケガにより働くことができない期間の生活を保障するために、健康保険等から支給される手当金のことです。現在の収入の約2/3が支給されます。

傷病手当金の支給条件

1. 業務外の病気やケガで療養中であること
2. 療養のための労務不能であること
3. 連続する3日間を含み4日以上仕事を休んでいること
4. 給与の支払いがないこと

支給される期間

支給を開始した日から通算1年6か月です。

1日当たりの支給額

【直近12か月間の標準報酬月額を平均した額】÷30×（2/3）

働けない期間に必要な保障額の目安

• ＊
  ご加入の健康保険等により受給条件等が異なる場合があります。また、受給できる期間には限度があります。
• ＊
  例外もございますので、詳細はご加入の健康保険組合等にご確認ください。
• ＊
  記載の内容は2025年2月時点の制度によります。

• ＊
  厚生労働省「医療保険に関する基礎資料～令和3年度の医療費等の状況～」よりメディケア生命算出

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A20. 「医薬品ナビ」で簡単に確認できます。

1. STEP1

   「医薬品ナビ」にアクセスして検索

2. STEP2

   お支払いの対象となる薬剤かどうかがわかります。

3. STEP3

   薬剤が見つかったら、ご請求ください。

「医薬品ナビ」でご確認できない場合などはメディケア生命までお問い合わせください。

• ＊
  メディケア生命の他の医療保険にご加入され、その保険のお支払理由(入院・通院等)が生じた場合、特定３疾病一時給付特約(25)のがん一時給付金、がん診断特約(25)および薬剤治療特約(21)のお支払理由に該当する薬剤治療を受けていないか、あわせてご確認ください。
• ＊
  特定３疾病一時給付特約(25)のがん一時給付金およびがん診断特約(25)の支払対象薬剤にはホルモン剤は含まれませんので、ご注意ください。また、「医薬品ナビ」ではオピオイド鎮痛薬は検索できませんので、ご注意ください。

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