給付金などをお支払いできない場合について

商品名
メディフィットS(エス)

以下のいずれかに該当するときは、給付金などをお支払いできません。

お支払理由に該当しない場合

給付金などは、約款に定めるお支払理由に該当しない場合にはお支払いできません。

給付金などの名称 お支払理由に該当しない例
入院給付金
がん入院給付金
生活習慣病入院給付金
女性疾病入院給付金
  • 入院日数が約款に定める継続した1回の入院に対する支払限度日数または通算支払限度日数を超えた部分(がんによる入院については、1回あたりのお支払限度および通算のお支払限度を超えてお支払いします。)
  • 入院先が約款に定める医療機関ではない場合
  • 傷害または疾病の治療を目的としていない場合(人間ドックなど)
入院時手術給付金
  • 外来で手術を受けられた場合
  • 医科診療報酬点数表において手術料の算定対象とならない場合
    (持続的胸腔ドレナージ、胃持続ドレナージなど)
  • お支払いの対象外となる手術を受けられた場合(骨、軟骨または関節の非観血的または徒手的な整復術、整復固定術および授動術)
  • 治療を直接の目的とした手術に該当しない場合(美容整形上の手術、検査目的の手術など)
  • 医科診療報酬点数表において、一連の治療過程で複数回実施しても手術料が1回のみ算定される手術を複数回受けられた場合は、60日に1回のお支払いを限度とします。
  • 医科診療報酬点数表において、手術料が1日につき算定される手術についてはその手術の開始日にのみ手術を受けられたものとみなします。
がん入院時手術給付金
  • がんの治療を目的としない入院中に手術を受けられた場合
  • 外来で手術を受けられた場合
  • 医科診療報酬点数表において、一連の治療過程で複数回実施しても手術料が1回のみ算定される手術を複数回受けられた場合は、60日に1回のお支払いを限度とします。
  • 医科診療報酬点数表において、手術料が1日につき算定される手術についてはその手術の開始日にのみ手術を受けられたものとみなします。
がん骨髄移植給付金
  • ドナー(骨髄提供者)の「移植骨髄穿刺」
  • 「がん」治療を目的とする骨髄移植ではない場合
がん放射線治療給付金
  • がん放射線治療給付金が支払われる直前の放射線治療の日からその日を含めて60日以内に放射線治療を受けられた場合
  • 「がん」治療を目的とする放射線治療ではない場合
がん診断給付金
  • 前回のがん診断給付金のお支払理由に該当された日からその日を含めて2年以内にがんで入院された場合(ただし、2年を経過した日の翌日にがんにより入院を継続されている場合は、その日に入院を開始されたものとみなします。)
腫瘍用薬治療給付金
  • 医科診療報酬点数表において腫瘍用薬にかかる薬剤料または処方せん料の算定対象とならない場合(ホルモン剤のみ、または生物学的製剤のみを用いた抗がん剤治療など)
  • 腫瘍用薬にかかる処方せん料の算定対象となる通院をされた場合で、その処方せんに基づく腫瘍用薬の支給を受けられていない場合
  • 同一月に、お支払理由に定める入院または通院をされた日が複数回あるときは、その月の最初の入院または通院をされた日を腫瘍用薬治療給付金のお支払理由に該当された日とみなします。
先進医療給付金
  • 厚生労働省告示に基づいて厚生労働大臣が定める先進医療による療養に該当しない場合
  • 先進医療ごとに厚生労働大臣が定める施設基準に適合しない病院または診療所において療養を受けられた場合
  • 医療機関などの負担により、先進医療にかかわる技術料(被保険者の自己負担額)が0円の場合

<先進医療特約を付加されている場合>

  • 通算して500万円を超える部分

<先進医療特約(11)を付加されている場合>

  • 先進医療一時給付金と通算して2,000万円を超える部分
<先進医療特約(11)を付加されている場合>
先進医療一時給付金
  • 厚生労働省告示に基づいて厚生労働大臣が定める先進医療による療養に該当しない場合
  • 先進医療ごとに厚生労働大臣が定める施設基準に適合しない病院または診療所において療養を受けられた場合
  • 医療機関などの負担により、先進医療にかかわる技術料(被保険者の自己負担額)が0円の場合
  • 先進医療一時給付金が支払われる直前の療養の日からその日を含めて60日以内に療養を受けられた場合
  • 先進医療給付金と通算して2,000万円を超える部分
  • 同一の先進医療を、60日を超えて受療された場合は1回のみお支払いします。(同一の先進医療において複数回にわたって一連の療養を受けられたときは、それらの一連の療養を1回の療養とみなします。)
  • 2016年2月現在の制度によります。

免責事由に該当する場合

給付金などは、お支払理由や保険料のお払込免除の理由に該当されていても、免責事由に該当されたときはお支払いできません。

給付金などの名称 約款に定める免責事由
入院給付金
入院時手術給付金
がん入院時手術給付金
先進医療給付金
先進医療一時給付金
  • 被保険者またはご契約者の故意または重大な過失
  • 被保険者の犯罪行為
  • 被保険者の薬物依存
  • 被保険者の精神障害の状態を原因とする事故
  • 被保険者の泥酔の状態を原因とする事故
  • 被保険者が法令に定める運転資格を持たないで運転している間に生じた事故
  • 被保険者が法令に定める酒気帯び運転またはこれに相当する運転をしている間に生じた事故
  • 頸部症候群(いわゆる「むちうち症」)または腰痛でいずれも他覚所見のないもの(原因の如何を問いません。)(入院給付金のみ)
  • 戦争その他の変乱、地震、噴火または津波
死亡返還金
  • ご契約者(または死亡返還金受取人)の故意
所定の高度障害状態に該当したことによる保険料払込免除
  • 被保険者またはご契約者の故意
  • 被保険者の犯罪行為
  • 戦争その他の変乱
所定の障害状態に該当したことによる保険料払込免除
  • 被保険者またはご契約者の故意または重大な過失
  • 被保険者の犯罪行為
  • 被保険者の精神障害の状態を原因とする事故
  • 被保険者の泥酔の状態を原因とする事故
  • 被保険者が法令に定める運転資格を持たないで運転している間に生じた事故
  • 被保険者が法令に定める酒気帯び運転またはこれに相当する運転をしている間に生じた事故
  • 戦争その他の変乱、地震、噴火または津波

責任開始期前の傷害または疾病を原因とする場合

  • 責任開始期前に発生した傷害または疾病を原因とする場合は、原則として給付金などをお支払いしません。
    ただし、責任開始期前に発病した疾病であっても、その疾病について正しい告知が行われていた場合や、病院への受診歴などがなく、発病した認識や自覚がなかった場合は、お支払いします。

がん責任開始日前にがんと診断確定されていたことによる無効の場合

  • がん診断特約・抗がん剤(腫瘍用薬)治療特約が付加されている場合で、「がん責任開始日」より前にがんと診断確定されていたときは、がん診断特約・抗がん剤(腫瘍用薬)治療特約を無効とします。

告知義務違反による解除の場合

  • 告知していただいた内容が事実と相違していたため、ご契約が解除された場合、給付金などのお支払理由が発生していてもお支払いはできません。(ただし、告知義務違反の対象となった事実と請求原因との間に因果関係が認められない場合には、給付金などをお支払いします。)

ご契約が失効した場合

  • 保険料のお払込みがなかったため、ご契約が効力を失っている間(失効している間)に給付金などのお支払理由が発生しても給付金などをお支払いすることはできません。

詐欺による取消しや不法取得目的による無効の場合

  • ご契約者または被保険者の詐欺により、保険契約の締結または復活が行われた場合には、その保険契約を取り消し、すでに受け取った保険料は払い戻しません。
  • ご契約者が給付金などを不法に取得する目的または他人に給付金などを不法に取得させる目的をもって保険契約の締結または復活が行われたときは、その保険契約を無効とし、すでに受け取った保険料は払い戻しません。

重大事由による解除の場合

  • 重大事由に該当しご契約が解除された場合、重大事由の発生時以後に生じたお支払理由による給付金などのお支払いはできません。

重大事由とは

重大事由とは、以下の①~③のことをいいます。

  • ご契約者、被保険者または死亡返還金受取人などがご契約の給付金などを詐取する目的または他人に詐取させる目的で事故招致(未遂を含みます)をしたとき
  • 給付金などの請求に関し、その給付金などの受取人に詐欺行為(未遂を含みます)があったとき
  • 上記①②の他、ご契約者、被保険者または死亡返還金受取人などに対する会社の信頼を損ない、この保険契約の存続を困難とする上記①②と同等の重大な事由があるとき
  • 上記の事由の発生以後に給付金などのお支払理由が生じたときは、メディケア生命は給付金などのお支払いを行いません。また、すでに給付金などをお支払いしていたときでも、その返還を請求します。

給付金などのお支払いについて(メディフィットS)

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