給付金・死亡保険金をお支払いできない場合について

商品名
メディフィットがんバリュー/充実スタイル

以下のいずれかに該当するときには、給付金・死亡保険金をお支払いできません。

お支払理由に該当しない場合

給付金は、約款に定めるお支払理由に該当しない場合にはお支払いできません。

給付金の名称 お支払理由などに該当しない例
がん入院給付金
  • 入院先が約款に定める医療機関ではない場合
  • がんの治療を目的としていない場合
がん入院時手術給付金
  • 医科診療報酬点数表において手術料の算定対象とならない場合
    (持続的胸腔ドレナージ、胃持続ドレナージなど※1)
  • お支払いの対象外となる手術を受けられた場合(骨、軟骨または関節の非観血的または徒手的な整復術、整復固定術および授動術)
がん骨髄移植給付金
  • ドナー(骨髄提供者)の「移植骨髄穿刺」
  • がんの治療を目的とする骨髄移植術ではない場合
がん放射線治療給付金
  • がん放射線治療給付金が支払われる直前の放射線治療の日からその日を含めて60日以内に放射線治療を受けられた場合
  • 輸血血液に対する「血液照射」
  • がんの治療を目的とする放射線治療ではない場合
がん先進医療給付金
  • 厚生労働省告示に基づいて厚生労働大臣が定める先進医療による療養に該当しない場合
  • 先進医療ごとに厚生労働大臣が定める施設基準に適合しない病院または診療所において療養を受けられた場合
  • 医療機関などの負担により、先進医療にかかわる技術料(被保険者の自己負担額)が0円の場合
  • がんを直接の原因としない療養を受けられた場合
がん先進医療一時給付金
  • 厚生労働省告示に基づいて厚生労働大臣が定める先進医療による療養に該当しない場合
  • 先進医療ごとに厚生労働大臣が定める施設基準に適合しない病院または診療所において療養を受けられた場合
  • 医療機関などの負担により、先進医療にかかわる技術料(被保険者の自己負担額)が0円の場合
  • がんを直接の原因としない療養を受けられた場合
  • がん先進医療一時給付金が支払われる直前の療養の日からその日を含めて60日以内に療養を受けられた場合
  • 同一の先進医療を、60日を超えて受療された場合は1回のみお支払いします。(同一の先進医療において複数回にわたって一連の療養を受けられたときは、それらの一連の療養を1回の療養とみなします。)
  • ※1
    2016年2月現在の制度によります。

免責事由に該当する場合

給付金・死亡保険金は、お支払理由に該当されていても、免責事由に該当されたときはお支払いできません。

給付金などの名称 約款に定める免責事由
がん入院時手術給付金
  • 被保険者またはご契約者の故意または重大な過失
  • 被保険者の犯罪行為
  • 被保険者の薬物依存
  • 被保険者の精神障害の状態を原因とする事故
  • 被保険者の泥酔の状態を原因とする事故
  • 被保険者が法令に定める運転資格を持たないで運転している間に生じた事故
  • 被保険者が法令に定める酒気帯び運転またはこれに相当する運転をしている間に生じた事故
  • 戦争その他の変乱、地震、噴火または津波
死亡保険金
  • 責任開始日からその日を含めて3年以内の自殺によるとき(ただし、精神障害などによる自殺については、お支払いする場合があります。)
  • ご契約者の故意によるとき
  • 死亡保険金受取人の故意によるとき(ただし、その方が死亡保険金受取人の一部の受取人であるときは、その残額を他の受取人にお支払いします。)
  • 免責事由に該当されたことにより死亡保険金がお支払いできないときは、保険料積立金をご契約者にお支払いします。ただし、ご契約者の故意によるときはお支払いできません。

がん責任開始日前にがんと診断確定されていた場合

  • がん責任開始日前にがんと診断確定されていたときは、がんに対する各種給付金をお支払いしません。

告知義務違反による解除の場合

  • 告知していただいた内容が事実と相違していたため、ご契約が解除された場合、給付金・死亡保険金のお支払理由が発生していてもお支払いはできません。(ただし、告知義務違反の対象となった事実と請求原因との間に因果関係が認められない場合には、給付金・死亡保険金をお支払いします。)
    この場合には、解約返戻金をご契約者にお支払いします。

詐欺による取消しや不法取得目的による無効の場合

  • ご契約者または被保険者の詐欺により、保険契約の締結が行われた場合には、その保険契約を取り消し、すでに受け取った保険料は払い戻しません。
  • ご契約者が給付金・死亡保険金を不法に取得する目的または他人に給付金・死亡保険金を不法に取得させる目的をもって保険契約の締結が行われたときは、その保険契約を無効とし、すでに受け取った保険料は払い戻しません。

重大事由による解除の場合

  • 重大事由に該当しご契約が解除された場合、重大事由の発生時以後に生じたお支払理由による給付金・死亡保険金のお支払いはできません。この場合には、解約返戻金をご契約者にお支払いします。

重大事由とは

重大事由とは、以下の①~④のことをいいます。

  • ご契約者、被保険者または死亡保険金受取人などがご契約の給付金・死亡保険金を詐取する目的または他人に詐取させる目的で事故招致(未遂を含みます)をしたとき
  • 給付金・死亡保険金の請求に関し、その給付金・死亡保険金の受取人に詐欺行為(未遂を含みます)があったとき
  • ご契約者、被保険者または死亡保険金受取人などが暴力団関係者、その他の反社会的勢力※2に該当すると認められるとき、またはこれらの反社会的勢力と社会的に非難されるべき関係※3を有していると認められるとき
  • 上記①②③の他、ご契約者、被保険者または死亡保険金受取人などに対する会社の信頼を損ない、この保険契約の存続を困難とする上記①②③と同等の重大な事由があるとき
  • 上記の事由の発生以後に給付金・死亡保険金のお支払理由が生じたときは、メディケア生命は給付金・死亡保険金のお支払いを行いません。上記③の事由にのみ該当した場合で死亡保険金の受取人が複数の場合、死亡保険金のうち、上記③に該当した一部の受取人にお支払いすることとなっていた保険金を除いた額を、他の受取人にお支払いします。また、すでに給付金・死亡保険金をお支払いしていたときは、その返還を請求します。
  • ※2
    暴力団、暴力団員(脱退後5年を経過しない者を含む)、暴力団準構成員または暴力団関係企業その他の反社会的勢力をいいます。
  • ※3
    反社会的勢力に対する資金などの提供もしくは便宜の供与、反社会的勢力の不当な利用を行うことなどをいいます。また、ご契約者もしくは保険金などの受取人が法人の場合は、反社会的勢力による企業経営の支配もしくは実質的な関与があることもいいます。

給付金・死亡保険金のお支払いについて(メディフィットがんバリュー/充実スタイル)

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