保険金などをお支払いする場合または
お支払いできない場合の具体的事例について

商品名
メディフィット定期
  • 死亡保険金などをお支払いする場合またはお支払いできない場合を理解していただくために、代表的な事例を参考として記載しています。
  • 記載以外に認められる事実関係などによってもお取扱いに違いが生じることがありますので、詳細については、約款をご確認ください。

告知義務違反による解除

お支払いする場合

契約前の「慢性C型肝炎」での通院について、告知書で正しく告知せずに加入されたが、契約1年後に「慢性C型肝炎」とは因果関係のない「胃がん」で死亡された場合

→(提出された診断書により慢性C型肝炎での通院が判明)
告知義務違反の対象となるため契約は解除となりますが、告知義務違反の対象となった事実と死亡に因果関係がないため、死亡保険金はお支払いします。

お支払いできない場合

契約前の「慢性C型肝炎」での通院について、告知書で正しく告知せずに加入され、契約1年後に「慢性C型肝炎」を原因とする「肝がん」で死亡された場合

→(提出された診断書により慢性C型肝炎での通院が判明)
告知義務違反の対象となるため契約は解除となり、告知義務違反の対象となった事実と死亡に因果関係があるため、死亡保険金はお支払いできません。

解説

  • ご契約の際には、その時の被保険者の健康状態について正確に告知いただく必要がありますが、故意または重大な過失によって事実を告知しなかったり、事実と異なる内容を告知された場合、契約は解除となり、保険金などはお支払いできません。ただし、告知義務違反の対象となった事実と請求原因との間に、因果関係が認められない場合には、保険金などをお支払いします。

高度障害保険金のお支払い

お支払いする場合

責任開始期以後に発病した「脊髄小脳変性症」によって全身の機能が低下し、食事の摂取、排便・排尿・その後始末、衣服の着脱、起居・歩行・入浴のすべてにおいて、自力では全く不可能で、かつ回復の見込みがない場合

お支払いできない場合

責任開始期以後に発病した「脳梗塞」の後遺症として半身の麻痺が生じ、入浴や排泄の後始末、歩行については、いずれも自力で不可能ではあるものの、もう片方の半身は正常に動くため、食事の摂取や衣服の着脱、起居は自力で行える場合

→終身常に介護を要する状態に該当されないため、高度障害保険金はお支払いできません。

解説

  • 高度障害保険金は、責任開始期より前に発生した疾病または不慮の事故による傷害を原因とする場合、所定の高度障害状態等に該当しない場合、または回復の見込みがある場合にはお支払いできません。
  • 「加入時に適切に告知いただいた場合」や「告知の時点で医療機関への受診がなく、発病した認識や自覚がなかった場合」などは除きます。
  • 高度障害保険金のお支払いの対象となる状態は、身体障害者福祉法に定める状態とは異なります。
    国の法律である身体障害者福祉法では、例えば、以下のような場合に身体障害者等級第1級に該当されますが、メディケア生命所定の高度障害状態には該当されないため、高度障害保険金はお支払いできません。
    • 心臓の機能の障害により、自己の身辺の日常生活活動が極度に制限されるもの
      (ペースメーカー埋込など)
    • 腎臓の機能の障害により、自己の身辺の日常生活活動が極度に制限されるもの
      (人工透析など)

保険金などのお支払いについて(メディフィット定期)

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