給付金などをお支払いする場合または
お支払いできない場合の具体的事例について

商品名
メディフィットS(エス)
  • 給付金などをお支払いする場合またはお支払いできない場合を理解していただくために、代表的な事例を参考として記載しています。
  • 記載以外に認められる事実関係などによってもお取扱いに違いが生じることがありますので、詳細については、約款をご確認ください。

入院給付金のお支払い
【治療目的】

お支払いする場合

血尿がでたため病院で受診されたところ、医師より、原因を調べるための検査入院が必要であると指示を受けたため入院された場合

→身体の異常を原因とした医師の指示による検査入院ですので、病気の治療の一環としてお支払いします。

お支払いできない場合

定期的な健康診断目的で人間ドックを受けるためだけに入院された場合

→病気やケガの治療を目的とした入院ではないため、お支払いできません。

解説

  • 入院給付金は、傷害または疾病の治療を目的として入院されたときにお支払いするため、人間ドックなど健康診断を目的として入院されたときにはお支払いできません。
    ただし、何らかの身体的な異常があったため病院で受診され、治療をするにあたって検査が必要であるとの医師の指示で入院された場合は、「治療を目的とした入院」として、入院給付金をお支払いします。

入院給付金のお支払い
【責任開始期】

お支払いする場合

責任開始期以後に発病した「椎間板ヘルニア」により入院された場合

→責任開始期以後に発病した病気による入院ですので、お支払いします。

お支払いできない場合

責任開始期より前から治療を受けられていた「椎間板ヘルニア」が、責任開始期以後に悪化して入院された場合

→責任開始期より前に発病した病気による入院のため、お支払いできません。

解説

  • 入院給付金は、主契約や特約の責任開始期以後に発生した傷害または疾病を原因とする場合にお支払いの対象となります。したがって、責任開始期より前に発生した傷害または疾病を原因とする場合には、お支払いできません。 ただし、責任開始期前に発病した疾病であっても、その疾病について正しい告知が行われていた場合や、病院への受診歴などがなく、発病した認識や自覚がなかった場合は、お支払いします。
    なお、責任開始日からその日を含めて2年を経過した後に開始された入院は、責任開始期以後に生じた原因による入院とみなしてお支払いします。

入院給付金のお支払い
【1回の入院のお支払限度日数①】60日型にご契約の場合

お支払いする場合

「脳梗塞」で40日間入院した場合

→入院給付金は40日分をお支払いします。

一部お支払いできない場合

「脳梗塞」で100日間入院した場合

→1回の入院のお支払限度60日を超過するため、入院給付金は60日分をお支払いします。

解説

  • 入院給付金のお支払いは、1回の入院のお支払限度までとなります。
    ただし、がんによる入院については、1回あたりのお支払限度および通算のお支払限度を超えてお支払いします。

入院給付金のお支払い
【1回の入院のお支払限度日数②】60日型にご契約の場合

2回以上の入院をされた場合、それらの入院を1回の入院とみなすことがあります。

お支払いする場合

「脳梗塞」で40日間入院され、退院日から200日後に交通事故によるケガで、30日間入院された場合

→この場合、2回の入院を1回の入院とはみなしませんので、1回目の入院についての入院給付金は40日分、2回目の入院給付金は30日分をお支払いします。

一部お支払いできない場合

「脳梗塞」で40日間入院され、退院日から50日後に交通事故によるケガで、30日間入院された場合

→この場合、2回の入院を1回の入院とみなしますので、1回目の入院についての入院給付金40日分をお支払いします。2回目の入院は1回目と通算される結果、支払限度日数60日を超過した10日分は、お支払いできません。

解説

  • 2回以上の入院をされた場合、直前の入院給付金が支払われる入院の退院日の翌日から180日以内に開始された入院は、継続した1回の入院とみなし、入院日数を合算します。※1
    1回の入院に対して支払われる限度日数は60日のため、その日数を超えた入院については、入院給付金をお支払いできません。
    ただし、がんによる入院については、1回あたりのお支払限度および通算のお支払限度を超えてお支払いします。
  • ※1
    入院の治療目的(傷害または疾病の治療)による区別はありません。

入院給付金のお支払い
【告知義務違反による解除】

お支払いする場合

契約前の「慢性C型肝炎」での通院について、告知書で正しく告知せずに加入されたが、契約1年後に「慢性C型肝炎」とは因果関係のない「胃がん」で入院された場合

→(提出された診断書により慢性C型肝炎での通院が判明)告知義務違反の対象となるため契約は解除となりますが、告知義務違反の対象となった事実と入院に因果関係がないため、入院給付金はお支払いします。

お支払いできない場合

契約前の「慢性C型肝炎」での通院について、告知書で正しく告知せずに加入され、契約1年後に「慢性C型肝炎」を原因とする「肝がん」で入院された場合

→告知義務違反による契約の解除となり、入院給付金はお支払いできません。

解説

  • ご契約の際には、その時の被保険者の健康状態について正確に告知いただく必要がありますが、故意または重大な過失によって事実を告知しなかったり、事実と異なる内容を告知された場合、契約は解除となり、給付金はお支払いできません。
    ただし、告知義務違反の対象となった事実と請求原因との間に、因果関係が認められない場合には、給付金をお支払いします。

入院時手術給付金のお支払い
【給付対象となる手術】

お支払いする場合

「扁桃炎」と診断され、入院中に「扁桃摘出術」を受けられた場合

→医科診療報酬点数表において手術料の算定される手術を入院中に受けられたため、お支払いします。

お支払いできない場合

入院中に持続的胸腔ドレナージを受けられた場合

→医科診療報酬点数表において手術料ではなく処置料の算定対象となるため、お支払いできません。
(ドレナージ…創傷療法で誘導管(ドレナージ)やガーゼなどを創内深くに挿入し、膿などとともに化膿菌を体外に持続して流出させること。)

解説

  • 入院時手術給付金は、傷害または疾病により、医科診療報酬点数表において手術料の算定される手術を入院中に受けられた場合にお支払いします。
    ただし、「骨、軟骨または関節の非観血的または徒手的な整復術、整復固定術および授動術」を除きます。

がん診断給付金・腫瘍用薬治療給付金のお支払い

お支払いする場合

「がん責任開始日」前より開始された胃かいようによる入院中に、胃に腫瘍が見つかり、「がん責任開始日」以後にがんと診断確定された場合

→がんと診断確定されたのが「がん責任開始日」以後であるため、お支払いします。

お支払いできない場合

胃かいようによる入院中にがん検診を行い、「がん責任開始日」より前に、胃がんと診断確定された場合

→「がん責任開始日」より前に診断確定されたがんによる入院のためお支払いできません。

解説

  • がん診断給付金・腫瘍用薬治療給付金は、「がん責任開始日」以後にがんと診断確定された場合をお支払いの対象としております。
    「がん責任開始日」前にがんと診断確定されていた場合には、ご契約者または被保険者がその事実を知っているといないとにかかわらず、がん診断特約・抗がん剤(腫瘍用薬)治療特約は無効となります。
    この場合、がん診断給付金・腫瘍用薬治療給付金についてはお支払いできません。

2回目以後のがん診断給付金のお支払い
【がんの治療を目的とした入院】

お支払いする場合

「がん責任開始日」以後に大腸がんと診断確定され、がん診断給付金が支払われた後、その診断確定日から3年経過後に肺へ転移したと診断確定され、がんの治療のため入院を開始された場合

→前回の診断確定日から2年経過後かつ、がんの治療を目的とした入院をされているため、お支払いします。

お支払いできない場合

「がん責任開始日」以後に大腸がんと診断確定され、がん診断給付金が支払われた後、その診断確定日から1年経過後に肺へ転移したと診断確定され、がんの治療のため入院を開始された場合

→前回の診断確定日から2年経過前に入院をされているため、お支払いできません。

解説

  • 2回目以降のがん診断給付金は、前回のがん診断給付金のお支払理由に該当された日からその日を含めて2年を経過した日の翌日以後に、がんによる入院を開始されたときにお支払いします。
    前回のがん診断給付金のお支払理由に該当された日からその日を含めて2年を経過した日の翌日に、がんの治療を目的とする入院を継続されているときは、その日に入院を開始されたものとみなします。

腫瘍用薬治療給付金のお支払い
【給付対象となる抗がん剤治療】

お支払いする場合

「がん責任開始日」以後に、乳がんと診断確定されて入院され、公的医療保険制度の給付対象となる「腫瘍用薬」を用いた抗がん剤治療を受けられた場合

お支払いできない場合

「がん責任開始日」以後に、乳がんと診断確定されて入院され、公的医療保険制度の給付対象となる「ホルモン剤」のみを用いた抗がん剤治療を受けられた場合

解説

  • 腫瘍用薬治療給付金は、「医科診療報酬点数表」において「腫瘍用薬」にかかる薬剤料または処方せん料の算定対象となる入院または通院をされた場合にお支払いします。
    抗がん剤治療に用いた医薬品が「ホルモン剤」のみや「生物学的製剤」のみである場合は、薬剤料または処方せん料が算定対象となる入院または通院であっても、「腫瘍用薬」を用いた治療ではないため、お支払いできません。

腫瘍用薬治療給付金のお支払い
【抗がん剤治療を複数回受けられた場合】

がんの治療で腫瘍用薬を用いた抗がん剤治療を複数回受けられた場合のお支払い例

≪がんの治療で腫瘍用薬を用いた抗がん剤治療を複数回した場合のお支払い例≫

  • 4月については、抗がん剤治療①がお支払いの対象となるため、同一月にある抗がん剤治療②はお支払いできません。
  • 5月については、抗がん剤治療③がお支払いの対象となるため、退院後の通院で所定の治療を受けられても抗がん剤治療④はお支払いできません。
  • 処方せんの発行される通院もお支払いの対象です。※2

解説

  • 腫瘍用薬治療給付金のお支払いは同一の月で1回を限度としています。同一月に、お支払理由に定める入院または通院が複数回あるときは、その月の最初の入院または通院をされた日を腫瘍用薬治療給付金のお支払理由に該当された日とみなします。
  • ※2
    ただし、発行された処方せんに基づく腫瘍用薬の支給を受けられていないときは、お支払いできません。

腫瘍用薬治療給付金のお支払い
【薬剤料または処方せん料の算定対象】

お支払いする場合

がんの治療のために通院をされ、飲み薬として腫瘍用薬を処方され薬局で受け取られた場合

→「薬剤料または処方せん料の算定対象」となる通院であるため、お支払いします。

お支払いできない場合

がんの治療のために通院をされ、飲み薬として1月に腫瘍用薬を処方され薬局で受け取られたため、すでに腫瘍用薬治療給付金の支払いを受けている。
その1月に処方された薬を、2月に自宅で服用された場合

→2月については、自宅で飲み薬を服用されていますが、病院に通院はされていないため、お支払いできません。

解説

  • 腫瘍用薬治療給付金は、医科診療報酬点数表において腫瘍用薬にかかる「薬剤料または処方せん料の算定対象」となる入院または通院をされた場合にお支払いします。
    腫瘍用薬を自宅で服用されるだけでは、「薬剤料または処方せん料の算定対象」となる入院または通院をされたことにはならないため、お支払いできません。

腫瘍用薬治療給付金のお支払い
【公的医療保険制度の給付対象となる抗がん剤治療】

お支払いする場合

公的医療保険制度において直腸・結腸がんへの投薬が保険給付対象と認められている腫瘍用薬を用いた結腸がんの抗がん剤治療を受けられた。

お支払いできない場合

公的医療保険制度において直腸・結腸がんのみの投薬が保険給付対象と認められている腫瘍用薬を用いた乳がんの抗がん剤治療を受けられた。

解説

  • 腫瘍用薬を用いた抗がん剤治療であっても、公的医療保険制度の保険給付対象として認められている適用部位や用法・用量とは異なるときは公的医療保険制度の保険給付対象外となり、薬剤料または処方せん料の算定対象となりません。その場合、腫瘍用薬治療給付金はお支払いできません。

先進医療一時給付金のお支払い(先進医療特約(11)の場合)
【先進医療を複数回受けられた場合のお支払い①】

お支払いする場合

疾病Aで厚生労働大臣が定める先進医療による療養を受けられた日から80日後に、異なる疾病Bで厚生労働大臣が定める先進医療による療養を受けられた場合

→先進医療一時給付金が支払われる直前の療養を受けられた日からその日を含めて60日を超えて受けられた療養であるため、先進医療一時給付金を2回分お支払いします。

お支払いできない場合

疾病Aで厚生労働大臣が定める先進医療による療養を受けられ、すでに先進医療一時給付金のお支払いを受けられているが、受療日から30日後に異なる疾病Bで厚生労働大臣が定める先進医療による療養を受けられた場合

→傷害または疾病で厚生労働大臣が定める先進医療による療養を2回以上受けられたときは、先進医療一時給付金が支払われる直前の療養を受けられた日からその日を含めて60日以内に受けられた療養については、先進医療一時給付金はお支払いできません。

解説

  • 先進医療一時給付金のお支払いは60日に1回を限度としています。
  • 先進医療とは厚生労働大臣が定める医療技術で、技術ごとに決められた適応症に対し施設基準に適合する医療機関にて行われるものに限ります。
  • 療養を受けられた日において、先進医療に該当しない場合はお支払いできません。
  • 先進医療の対象となる医療技術およびその先進医療を実施する病院または診療所について、厚生労働省のホームページをご確認ください。

先進医療一時給付金のお支払い(先進医療特約(11)の場合)
【先進医療を複数回受けられた場合のお支払い②】

先進医療一時給付金のお支払い【先進医療を複数回受けられた場合のお支払い②】

同一の先進医療において20回療養を受けられた場合、それらの療養を1回の療養とみなし、先進医療一時給付金は1回のみお支払いします。

解説

  • 同一の先進医療において複数回にわたって一連の療養を受けられたときは、それらの療養を1回の療養とみなします。その結果、同一の先進医療を60日を超えて受療されても、先進医療一時給付金のお支払いは1回のみとなります。
  • 先進医療とは厚生労働大臣が定める医療技術で、技術ごとに決められた適応症に対し施設基準に適合する医療機関にて行われるものに限ります。
  • 療養を受けられた日において、先進医療に該当しない場合はお支払いできません。
  • 先進医療の対象となる医療技術およびその先進医療を実施する病院または診療所について、厚生労働省のホームページをご確認ください。

給付金などのお支払いについて(メディフィットS)

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