給付金などをお支払いする場合または
お支払いできない場合の具体的事例について

商品名
メディフィットPlus(プラス)
  • がん一時給付金などをお支払いする場合またはお支払いできない場合を理解していただくために、代表的な事例を参考として記載しています。
  • 記載以外に認められる事実関係などによってもお取扱いに違いが生じることがありますので、詳細については、約款をご確認ください。

治療を目的とした入院のお取扱い

お支払いする場合

血尿が出たため病院で受診されたところ、医師より、原因を調べるための検査入院が必要であると指示を受けたため入院された場合

→身体の異常を原因とした医師の指示による検査入院ですので、病気の治療の一環としてお支払いします。

お支払いできない場合

定期的な健康診断目的で人間ドックを受けるためだけに入院された場合

→病気やケガの治療を目的とした入院ではないため、お支払いできません。

解説

  • がん一時給付金、心疾患一時給付金、脳血管疾患一時給付金、慢性賢不全一時給付金、肝硬変一時給付金または慢性膵炎一時給付金は、疾病の治療を目的として入院されたときにお支払いするため、人間ドックなど健康診断を目的として入院されたときにはお支払いできません。
    ただし、何らかの身体的な異常があったため病院で受診され、治療をするにあたって検査が必要であるとの医師の指示で入院された場合は、「治療を目的とした入院」として、がん一時給付金、心疾患一時給付金、脳血管疾患一時給付金、慢性賢不全一時給付金、肝硬変一時給付金または慢性膵炎一時給付金をお支払いします。
    なお、心疾患一時給付金については急性心筋梗塞以外の心疾患、脳血管疾患一時給付金については脳卒中以外の脳血管疾患の治療を目的として、20日以上の継続した入院をされたときお支払理由に該当します。

責任開始期前の発病

お支払いする場合

責任開始期以後に発病した「急性心筋梗塞」により入院された場合

→責任開始期以後に発病した病気による入院ですので、お支払いします。

お支払いできない場合

責任開始期前から治療を受けられていた「急性心筋梗塞」が、責任開始期以後に悪化して入院された場合

→責任開始期前に発病した病気による入院のため、お支払いできません。

解説

  • 心疾患一時給付金または脳血管疾患一時給付金は、責任開始期以後に発病した心疾患または脳血管疾患を原因とする場合にお支払いの対象となります。したがって、責任開始期前に発病した心疾患または脳血管疾患を原因とする場合には、お支払いできません。ただし、責任開始期前に発病した心疾患または脳血管疾患であっても、その心疾患または脳血管疾患について正しい告知が行われていた場合や、病院への受診歴などがなく、発病した認識や自覚がなかった場合は、お支払いします。

複数回入院された場合のお取扱い
(心疾患一時給付金・脳血管疾患一時給付金の場合)

  • 2回以上の入院をされた場合、最初の入院の退院日の翌日からその日を含めて30日以内に同一の疾病で転入院または再入院されたときは、継続した1回の入院とみなしてお取り扱いします。

(例1)「急性心筋梗塞以外の心疾患」で10日間入院され、「同一の急性心筋梗塞以外の心疾患」で退院日から30日以内に再入院された場合

入院①で10日間入院し、退院日から30日以内に入院②(入院①と同一の病気)で再入院された場合

お支払いする場合

この場合、入院①と入院②を継続した1回の入院とみなし、入院日数が20日となることから心疾患一時給付金をお支払いします。

(例2)「急性心筋梗塞以外の心疾患」で10日間入院され、「同一の急性心筋梗塞以外の心疾患」で退院日から30日以上経過後に再入院された場合

入院①で10日間入院し、退院日から30日以上経過した後に入院②(入院①と同一の病気)で再入院された場合

お支払いできない場合

この場合、入院①と入院②を継続した1回の入院とはみなさないため20日以上継続した入院に該当しないことから、心疾患一時給付金をお支払いしません。

(例3)「急性心筋梗塞以外の心疾患」で10日間入院され、「同一の急性心筋梗塞以外の心疾患」で退院日から30日以内に複数回再入院された場合

入院①で10日間入院し、退院日から30日以内に入院②(入院①と同一の病気)と入院③(入院①と同一の病気)とで、複数回再入院された場合

お支払いする場合

この場合、入院①・入院②・入院③を継続した1回の入院とみなし、入院日数が20日となることから心疾患一時給付金をお支払いします。

(例4)「急性心筋梗塞以外の心疾患」で10日間入院され、「同一の急性心筋梗塞以外の心疾患」で退院日から30日以上経過した再入院を含む場合

入院①で10日間入院し、退院日から30日以内に入院②(入院①と同一の病気)で再入院し退院され、退院日から30日以上経過した後に入院③(入院①と同一の病気)で再々入院された場合

お支払いできない場合

この場合、入院①・入院②は継続した1回の入院とみなしますが、入院③を継続した1回の入院とはみなさないため20日以上継続した入院に該当しないことから、心疾患一時給付金をお支払いしません。

直前のお支払理由に該当された日から1年を経過した日の
翌日をまたいで一連の手術を受けられた場合のお取扱い

(例)「糖尿病性壊疽による切断術」で糖尿病一時給付金をお支払いし、その後、糖尿病性網膜症による一連の手術を複数回受けられた場合

最初の入院:糖尿病性壊疽による切断術(手術①)…対象になります。 退院してから1年以内の入院:糖尿病性網膜症による手術②…対象外になります。 退院してから1年以上の退院:糖尿病性網膜症による手術③…対象になります。

解説

  • 一連の手術とは、医科診療報酬点数表において、一連の治療過程で複数回実施しても手術料が1回のみ算定されることとされている区分番号にあてはまる手術について、同一の区分番号にあてはまる手術のことをいいます。
  • 上記ケースで、手術②については、初回の糖尿病一時給付金のお支払い(手術①)から1年を経過する前の手術であるため、お支払いの対象とはなりません。
  • 手術③については、初回の糖尿病一時給付金のお支払い(手術①)から1年を経過した後の、対象となる糖尿病性網膜症の手術であるため、お支払いの対象となります。

告知義務違反による解除

お支払いする場合

契約前の「慢性C型肝炎」での通院について、告知書で正しく告知せずに加入されたが、契約1年後に「慢性C型肝炎」とは因果関係のない「胃がん」と診断確定された場合

→(提出された診断書により慢性C型肝炎での通院が判明)
告知義務違反の対象となるため契約は解除となりますが、告知義務違反の対象となった事実と請求原因との間に因果関係がないため、がん一時給付金はお支払いします。

お支払いできない場合

契約前の「慢性C型肝炎」での通院について、告知書で正しく告知せずに加入され、契約1年後に「慢性C型肝炎」を原因とする「肝がん」と診断確定された場合

→(提出された診断書により慢性C型肝炎での通院が判明)
告知義務違反の対象となるため契約は解除となり、告知義務違反の対象となった事実と請求原因との間に因果関係があるため、がん一時給付金はお支払いできません。

解説

  • ご契約の際には、その時の被保険者の健康状態について正確に告知いただく必要がありますが、故意または重大な過失によって事実を告知しなかったり、事実と異なる内容を告知された場合、契約は解除となり、給付金などはお支払いできません。ただし、告知義務違反の対象となった事実と請求原因との間に、因果関係が認められない場合には、給付金などをお支払いします。

がん責任開始日前のがん診断確定
(がん一時給付金・3大疾病保険料払込免除特約の場合)

お支払いする場合

「がん責任開始日」前に開始した胃かいようによる入院中に、胃に腫瘍が見つかり、「がん責任開始日」以後にがんと診断確定された場合

→がんと診断確定されたのが「がん責任開始日」以後であるため、お支払いします。

お支払いできない場合

胃かいようによる入院中にがん検診を行い、「がん責任開始日」前に、胃がんと診断確定された場合

→がんと診断確定されたのが「がん責任開始日」前であるためお支払いできません。

解説

  • がん一時給付金の保障および3大疾病保険料払込免除特約のがんによる保障については、「がん責任開始日」以後にがんと診断確定された場合を保障の対象としております。
    「がん責任開始日」前にがんと診断確定されていた場合で、その診断確定された日からその日を含めて180日以内にご契約者からお申出があったときは、お申出のあったご契約および特約または復活は無効とします。
  • また、2回目以後のがん一時給付金は、前回のがん一時給付金のお支払理由に該当された日からその日を含めて1年を経過した日の翌日以後に、がんによる入院を開始されたときにお支払いします。

先進医療を複数回受けられた場合の
先進医療一時給付金のお支払い①

お支払いする場合

疾病Aで厚生労働大臣が定める先進医療による療養を受けられた日から80日後に、異なる疾病Bで厚生労働大臣が定める先進医療による療養を受けられた場合

→先進医療一時給付金が支払われる直前の療養を受けられた日からその日を含めて60日を超えて受けられた療養であるため、先進医療一時給付金を2回分お支払いします。

お支払いできない場合

疾病Aで厚生労働大臣が定める先進医療による療養を受けられ、すでに先進医療一時給付金のお支払いを受けられているが、受療日から30日後に異なる疾病Bで厚生労働大臣が定める先進医療による療養を受けられた場合

→傷害または疾病で厚生労働大臣が定める先進医療による療養を2回以上受けられたときは、先進医療一時給付金が支払われる直前の療養を受けられた日からその日を含めて60日以内に受けられた療養については、先進医療一時給付金はお支払いできません。

解説

  • 先進医療一時給付金のお支払いは60日に1回を限度としています。
  • 先進医療とは厚生労働大臣が定める医療技術で、技術ごとに決められた適応症に対し施設基準に適合する医療機関にて行われるものに限ります。
  • 療養を受けられた日において、先進医療に該当しない場合はお支払いできません。
  • 先進医療の対象となる医療技術およびその先進医療を実施する病院または診療所について、厚生労働省のホームページをご確認ください。

先進医療を複数回受けられた場合の
先進医療一時給付金のお支払い②

1回目の療養(療養の開始日):先進医療一時給付金…対象になります。 2回目の療養(4日目 ※1回目から60日以内):先進医療一時給付金…対象外になります。 3回目の療養(7日目 ※1回目から60日以内):先進医療一時給付金…対象外になります。 20回目の療養以前に先進医療を受療された日(※1回目から60日以上経過) 20回目の療養(70日目 ※1回目から60日以上経過):先進医療一時給付金…対象外になります。

同一の先進医療において20回療養を受けられた場合、それらの療養を1回の療養とみなし、先進医療一時給付金は1回のみお支払いします。

解説

  • 同一の先進医療において複数回にわたって一連の療養を受けられたときは、それらの療養を1回の療養とみなします。
    その結果、同一の先進医療を60日を超えて受療されても、先進医療一時給付金のお支払いは1回のみとなります。
  • 先進医療とは厚生労働大臣が定める医療技術で、技術ごとに決められた適応症に対し施設基準に適合する医療機関にて行われるものに限ります。
  • 療養を受けられた日において、先進医療に該当しない場合はお支払いできません。
  • 先進医療の対象となる医療技術およびその先進医療を実施する病院または診療所について、厚生労働省のホームページをご確認ください。

給付金などのお支払いについて(メディフィットPlus(プラス))

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