給付金などをお支払いする場合または
お支払いできない場合の具体的事例について

商品名
メディフィットL(エル)
  • 給付金などをお支払いする場合またはお支払いできない場合を理解していただくために、代表的な事例を参考として記載しています。
  • 記載以外に認められる事実関係などによってもお取扱いに違いが生じることがありますので、詳細については、約款をご確認ください。

入院初期給付金、長期入院給付金のお支払い
【治療目的】

お支払いする場合

血尿がでたため病院で受診されたところ、医師より、原因を調べるための検査入院が必要であると指示を受けたため入院された場合

→身体の異常を原因とした医師の指示による検査入院ですので、病気の治療の一環としてお支払いします。※1

お支払いできない場合

定期的な健康診断目的で人間ドックを受けるためだけに入院された場合

→病気やケガの治療を目的とした入院ではないため、お支払いできません。

解説

  • 給付金は、傷害または疾病の治療を目的として入院されたときにお支払いするため、人間ドックなど健康診断を目的として入院されたときにはお支払いできません。
    ただし、何らかの身体的な異常があったため病院で受診され、治療をするにあたって検査が必要であるとの医師の指示で入院された場合は、「治療を目的とした入院」として、入院初期給付金、長期入院給付金をお支払いします。
  • ※1
    入院初期給付金は1日以上入院された場合にお支払いの対象になります。
    長期入院給付金は61日以上入院された場合にお支払いの対象になります。

入院初期給付金、長期入院給付金のお支払い
【責任開始期】

お支払いする場合

責任開始期以後に発病した「椎間板ヘルニア」により入院された場合

→責任開始期以後に発病した病気による入院ですので、お支払いします。※2

お支払いできない場合

責任開始期より前から治療を受けられていた「椎間板ヘルニア」が、責任開始期以後に悪化して入院された場合

→責任開始期より前に発病した病気による入院のため、お支払いできません。

解説

  • 給付金は、主契約や特約の責任開始期以後に発生した傷害または疾病を原因とする場合にお支払いの対象となります。したがって、責任開始期より前に発生した傷害または疾病を原因とする場合には、お支払いできません。ただし、責任開始期前に発病した疾病であっても、その疾病について正しい告知が行われていた場合や、病院への受診歴などがなく、発病した認識や自覚がなかった場合は、お支払いします。
    なお、責任開始日からその日を含めて2年を経過した後に開始した入院は、責任開始期以後に生じた原因による入院とみなしてお支払いします。
  • ※2
    入院初期給付金は1日以上入院された場合にお支払いの対象になります。
    長期入院給付金は61日以上入院された場合にお支払いの対象になります。

入院初期給付金、長期入院給付金のお支払い
【1回の入院のお支払限度日数①】

お支払いする場合

「脳梗塞」で100日間入院された場合

→入院初期給付金と40日分の長期入院給付金をお支払いします。

一部お支払いできない場合

「脳梗塞」で50日間入院された場合

→長期入院給付金はお支払いしません。
なお、入院初期給付金はお支払いします。

解説

  • 入院1日目で入院初期給付金が支払われます。ただし、継続した1回の入院につき、1回を限度とします。
  • 入院が61日以上になった場合、長期入院給付金のお支払いの対象になります。
  • 長期入院給付金は、入院の61日目から120日目までがお支払いの対象になります。
  • ただし、がんによる入院については、1回あたりのお支払限度および通算のお支払限度を超えて長期入院給付金をお支払いします。

入院初期給付金、長期入院給付金のお支払い
【1回の入院のお支払限度日数②】

傷害または疾病による入院を2回以上された場合、それらの入院を継続した1回の入院とみなすことがあります。

入院初期給付金、長期入院給付金のお支払い【1回の入院のお支払限度日数②】

上記のような入院をされた場合、3回の入院を継続した1回の入院とみなします。
入院初期給付金を、1回目の入院(入院A)についてのみお支払いします。
長期入院給付金を、2回目の入院(入院B)について20日分、3回目の入院(入院C)について40日分お支払いします。

解説

  • 入院1日目で入院初期給付金が支払われます。ただし、継続した1回の入院につき、1回を限度とします。
  • 入院が61日以上になった場合、長期入院給付金のお支払いの対象になります。
  • 長期入院給付金は、入院の61日目から120日目までがお支払いの対象になります。
  • 2回以上の入院をした場合
    直前の入院の退院日の翌日から180日以内に入院を開始したとき、継続した1回の入院とみなし、入院日数を通算します。ただし、がんによる入院については、1回あたりのお支払限度および通算のお支払限度を超えて長期入院給付金をお支払いします。

入院初期給付金、長期入院給付金のお支払い
【告知義務違反による解除】

お支払いする場合

契約前の「慢性C型肝炎」での通院について、告知書で正しく告知せずに加入されたが、契約1年後に「慢性C型肝炎」とは因果関係のない「胃がん」で入院された場合

→(提出された診断書により慢性C型肝炎での通院が判明)
告知義務違反の対象となるため契約は解除となりますが、告知義務違反の対象となった事実と入院に因果関係がないため、給付金はお支払いします。※3

お支払いできない場合

契約前の「慢性C型肝炎」での通院について、告知書で正しく告知せずに加入され、契約1年後に「慢性C型肝炎」を原因とする「肝がん」で入院された場合

→告知義務違反による契約の解除となり、給付金はお支払いできません。

解説

  • ご契約の際には、その時の被保険者の健康状態について正確に告知いただく必要がありますが、故意または重大な過失によって事実を告知しなかったり、事実と異なる内容を告知された場合、契約は解除となり、給付金はお支払いできません。
    ただし、告知義務違反の対象となった事実と請求原因との間に、因果関係が認められない場合には、給付金をお支払いします。
  • ※3
    入院初期給付金は1日以上入院された場合にお支払いの対象になります。
    長期入院給付金は61日以上入院された場合にお支払いの対象になります。

先進医療一時給付金のお支払い(先進医療特約(11)の場合)
【先進医療を複数回受けられた場合のお支払い①】

お支払いする場合

疾病Aで厚生労働大臣が定める先進医療による療養を受けられた日から80日後に、異なる疾病Bで厚生労働大臣が定める先進医療による療養を受けられた場合

→先進医療一時給付金が支払われる直前の療養を受けられた日からその日を含めて60日を超えて受けられた療養であるため、先進医療一時給付金を2回分お支払いします。

お支払いできない場合

疾病Aで厚生労働大臣が定める先進医療による療養を受けられ、すでに先進医療一時給付金のお支払いを受けられているが、受療日から30日後に異なる疾病Bで厚生労働大臣が定める先進医療による療養を受けられた場合

→傷害または疾病で厚生労働大臣が定める先進医療による療養を2回以上受けられたときは、先進医療一時給付金が支払われる直前の療養を受けられた日からその日を含めて60日以内に受けられた療養については、先進医療一時給付金はお支払いできません。

解説

  • 先進医療一時給付金のお支払いは60日に1回を限度としています。
  • 先進医療とは厚生労働大臣が定める医療技術で、技術ごとに決められた適応症に対し施設基準に適合する医療機関にて行われるものに限ります。
  • 療養を受けられた日において、先進医療に該当しない場合はお支払いできません。
  • 先進医療の対象となる医療技術およびその先進医療を実施する病院または診療所について、厚生労働省のホームページをご確認ください。

先進医療一時給付金のお支払い(先進医療特約(11)の場合)
【先進医療を複数回受けられた場合のお支払い②】

先進医療一時給付金のお支払い【先進医療を複数回受けられた場合のお支払い②】

同一の先進医療において20回療養を受けられた場合、それらの療養を1回の療養とみなし、先進医療一時給付金は1回のみお支払いします。

解説

  • 同一の先進医療において複数回にわたって一連の療養を受けられたときは、それらの療養を1回の療養とみなします。その結果、同一の先進医療を60日を超えて受療されても、先進医療一時給付金のお支払いは1回のみとなります。
  • 先進医療とは厚生労働大臣が定める医療技術で、技術ごとに決められた適応症に対し施設基準に適合する医療機関にて行われるものに限ります。
  • 療養を受けられた日において、先進医療に該当しない場合はお支払いできません。
  • 先進医療の対象となる医療技術およびその先進医療を実施する病院または診療所について、厚生労働省のホームページをご確認ください。

給付金などのお支払いについて(メディフィットL)

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