給付金・死亡保険金をお支払いする場合
またはお支払いできない場合の
具体的事例について

商品名
メディフィットがんバリュー/充実スタイル
  • がん入院給付金などをお支払いする場合またはお支払いできない場合を理解していただくために、代表的な事例を参考として記載しています。
  • 記載以外に認められる事実関係などによってもお取扱いに違いが生じることがありますので、詳細については、約款をご確認ください。

がんの治療を目的とした入院のお取扱い

お支払いする場合

人間ドックでがんと診断され、治療のために入院された場合

→がんの治療を目的とする入院であるため、お支払いします。

お支払いできない場合

人間ドックでがんの疑いありと指摘を受け入院し、診断の結果、がんではなかった場合

→がんの治療を目的とする入院ではないため、お支払いできません。

解説

  • がん入院給付金は、がん責任開始日以後に診断確定されたがんを直接の原因とし、そのがんの治療を目的とする入院の場合にお支払いするため、がんの治療を目的としない入院についてはお支払いできません。

がん責任開始日前のがん診断確定

お支払いする場合

「がん責任開始日」前より開始された胃かいようによる入院中に、胃に腫瘍が見つかり、「がん責任開始日」以後にがんと診断確定された場合

→がんと診断確定されたのが、「がん責任開始日」以後であるため、お支払いします。

お支払いできない場合

胃かいようによる入院中にがん検診を行い、「がん責任開始日」より前に、胃がんと診断確定された場合

→がんと診断確定されたのが「がん責任開始日」より前であるため、お支払いできません。

解説

  • この保険は「がん責任開始日」以後に診断確定されたがんによる入院についてお支払いするため、「がん責任開始日」前に診断確定されたがんについては、お支払いできません。
    入院の開始日が「がん責任開始日」前であったとしても、がんと診断確定されたのが「がん責任開始日」以後であれば、「がん責任開始日」以後の期間部分については給付金をお支払いします。

告知義務違反による解除

お支払いする場合

契約前の「慢性C型肝炎」での通院について、告知書で正しく告知せずに加入されたが、契約1年後に「慢性C型肝炎」とは因果関係のない「胃がん」で入院された場合

→(提出された診断書により慢性C型肝炎での通院が判明)
告知義務違反の対象となるため契約は解除となりますが、告知義務違反の対象となった事実と入院に因果関係がないため、給付金はお支払いします。

お支払いできない場合

契約前の「慢性C型肝炎」での通院について、告知書で正しく告知せずに加入され、契約1年後に「慢性C型肝炎」を原因とする「肝がん」で入院された場合

→(提出された診断書により慢性C型肝炎での通院が判明)
告知義務違反の対象となるため契約は解除となり、告知義務違反の対象となった事実と入院に因果関係があるため、給付金はお支払いできません。

解説

  • ご契約の際には、その時の被保険者の健康状態について正確に告知いただく必要がありますが、故意または重大な過失によって事実を告知しなかったり、事実と異なる内容を告知された場合、契約は解除となり、給付金はお支払いできません。
    ただし、告知義務違反の対象となった事実と請求原因との間に、因果関係が認められない場合には、給付金をお支払いします。

がん入院時手術給付金のお支払い①

お支払いする場合

「大腸がん」での入院中に、「白内障」の手術を受けられた場合

→がんによる入院中に受けられた手術であるため、がん以外の治療を目的とする手術でもお支払いします。

お支払いできない場合

早期の「大腸がん」と診断され、外来で内視鏡により「大腸がん」を切除された場合

→がん入院中の手術ではないため、がんの治療を目的とする手術であっても、お支払いできません。

解説

  • がん入院時手術給付金は、がん入院中に受けられた手術についてお支払いするため、外来で受けられた手術については、お支払いできません。

がん入院時手術給付金のお支払い②

お支払いする場合

「胃がん」での入院中に「腸閉塞」となり、「腸閉塞解除術」を受けられた場合

→医科診療報酬点数表による手術料の算定される手術をがんによる入院中に受けられたため、お支払いします。

お支払いできない場合

「胃がん」での入院中に「腸閉塞」となられ、「胃持続ドレナージ」を受けられた場合

→医科診療報酬点数表において手術料ではなく処置料の算定対象となるため、お支払いできません。

解説

  • がん入院時手術給付金は、医科診療報酬点数表において手術料の算定対象として定められている手術をがん入院中に受けられた場合に、お支払いします。ただし、「骨、軟骨または関節の非観血的または徒手的な整復術、整復固定術および授動術」を除きます。

がん先進医療給付金のお支払い

お支払いする場合

がんの治療のため、厚生労働大臣が定める先進医療による療養を受けられた場合

→がんによる療養につき、がん先進医療給付金をお支払いします。

お支払いできない場合

がんでの入院中にがん以外の疾病を発病され、がん以外の疾病の治療のため、厚生労働大臣が定める先進医療による療養を受けられた場合

→がんによる療養ではないため、がん先進医療給付金をお支払いできません。

解説

  • がん先進医療給付金は、がんによる療養を受けられた場合にお支払いします。がんによらない療養については、お支払いできません。
  • 先進医療とは厚生労働大臣が定める医療技術で、技術ごとに決められた適応症に対し施設基準に適合する医療機関にて行われるものに限ります。
  • 療養を受けられた日において、先進医療に該当しない場合は、お支払いできません。
  • 先進医療の対象となる医療技術およびその先進医療を実施する病院または診療所について、厚生労働省のホームページをご確認ください。

先進医療を複数回受けられた場合のがん先進医療一時給付金のお支払い①

お支払いする場合

疾病Aで厚生労働大臣が定める先進医療による療養を受けられた日から80日後に、異なる疾病Bで厚生労働大臣が定める先進医療による療養を受けられた場合

→がん先進医療一時給付金が支払われる直前の療養を受けられた日からその日を含めて60日を超えて受けられた療養であるため、がん先進医療一時給付金を2回分お支払いします。

お支払いできない場合

疾病Aで厚生労働大臣が定める先進医療による療養を受けられ、すでにがん先進医療一時給付金のお支払いを受けられているが、受療日から30日後に異なる疾病Bで厚生労働大臣が定める先進医療による療養を受けられた場合

→傷害または疾病で厚生労働大臣が定める先進医療による療養を2回以上受けられたときは、がん先進医療一時給付金が支払われる直前の療養を受けられた日からその日を含めて60日以内に受けられた療養については、がん先進医療一時給付金はお支払いできません。

解説

  • がん先進医療一時給付金のお支払いは60日に1回を限度としています。
  • 先進医療とは厚生労働大臣が定める医療技術で、技術ごとに決められた適応症に対し施設基準に適合する医療機関にて行われるものに限ります。
  • 療養を受けられた日において、先進医療に該当しない場合はお支払いできません。
  • 先進医療の対象となる医療技術およびその先進医療を実施する病院または診療所について、厚生労働省のホームページをご確認ください。

先進医療を複数回受けられた場合のがん先進医療一時給付金のお支払い②

同一の先進医療において20回療養を受けられた場合、それらの療養を1回の療養とみなし、がん先進医療一時給付金は1回のみお支払いします。

解説

  • 同一の先進医療において複数回にわたって一連の療養を受けられたときは、それらの療養を1回の療養とみなします。
    その結果、同一の先進医療を60日を超えて受療されても、がん先進医療一時給付金のお支払いは1回のみとなります。
  • 先進医療とは厚生労働大臣が定める医療技術で、技術ごとに決められた適応症に対し施設基準に適合する医療機関にて行われるものに限ります。
  • 療養を受けられた日において、先進医療に該当しない場合はお支払いできません。
  • 先進医療の対象となる医療技術およびその先進医療を実施する病院または診療所について、厚生労働省のホームページをご確認ください。

死亡保険金のお支払い

お支払いする場合

被保険者が交通事故により死亡された場合

→死亡保険金は被保険者が保険期間中に死亡された場合にお支払いします。死亡の原因については、「がん」であるか否かは問いません。

お支払いできない場合

ご契約者が故意に被保険者を死亡させた場合

→免責事由に該当するためお支払いできません。

解説

  • 約款で、死亡保険金をお支払いできない場合(免責事由)を定めており、そのいずれかに該当するときは、死亡保険金をお支払いできません。

死亡保険金を支払わない場合

  • 責任開始日からその日を含めて3年以内の自殺によるとき(ただし、精神障害などによる自殺については、お支払いする場合があります。)
  • ご契約者の故意によるとき
  • 死亡保険金受取人の故意によるとき(ただし、その方が死亡保険金受取人の一部の受取人であるときは、その残額を他の受取人にお支払いします。)

給付金・死亡保険金などのお支払い・その他の諸手続きについて(メディフィットがんバリュー/充実スタイル)

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